Orientation : Pour améliorer l’efficience du système de santé, mobiliser les différents échelons démocratiques tout en préservant le principe républicain d’égalité
Les soignants bénéficient d’une popularité et d’une cote de confiance élevée.

1. DES CONSTATS ANCIENS, ACCENTUES PAR LA CRISE SANITAIRE

La crise sanitaire du printemps semble confirmer plusieurs constats, sur la gouvernance et le financement du système de santé.

• a. Sur la gouvernance

La crise sanitaire a mis en évidence des faiblesses dans la gouvernance du système de santé, tant au niveau national qu’au niveau territorial. À tort ou à raison, la complexité de l’organisation du système de santé a été présentée souvent comme un facteur d’inefficacité.
Au niveau local et régional, les Agences régionales de santé (ARS) ont rencontré des difficultés à exercer leurs missions : mesurer l’existant, introduire de l’agilité dans l’organisation de l’offre de soins, donner rapidement des consignes claires, diffuser les bonnes pratiques, pallier les difficultés d’approvisionnement, adapter les modes de prise en charge dans les régions les plus touchées. Tout cela s’est fait, mais avec retard et avec des « trous », notamment s’agissant des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Il leur a été difficile de faire travailler ensemble l’hôpital et les cliniques privées, l’hospitalisation et la médecine de ville, le secteur sanitaire et le secteur médico-social, les administrations et les collectivités locales, etc. Ces problèmes ont été importants notamment dans les régions dont la taille a été agrandie par la réforme territoriale.
Au niveau national, la responsabilité d’édicter les directives est partagée entre le ministère, plusieurs agences sanitaires et l’Assurance Maladie. Les orientations ont été hésitantes et lentes. Au plus fort de la crise, de nombreux élus ont pris position en faveur d’une décentralisation de la gouvernance du système de santé.

• b. Sur le financement

Une comparaison au sein des pays développés fait apparaître que la France consacre au financement de la consommation de soins et de biens médicaux des ressources relativement élevées, alors que ses résultats en termes de santé publiques sont relativement décevants. Il n’y a pas de corrélation entre l’affectation de ressources supplémentaires et l’amélioration de la situation sanitaire. Autrement dit : la question de l’organisation du système de santé doit être posée. Des réformes structurelles doivent être engagées.
Or pendant la crise sanitaire, les pouvoirs publics ont fait le choix de dépenser sans trop compter, notamment dans la branche maladie de la Sécurité Sociale. Par ailleurs, les cotisations sociales sont moins rentrées, du fait de la réduction de l’activité économique et du report du paiement des charges par les entreprises. Il en a résulté une augmentation des déficits sociaux et donc de la dette sociale : plus de 130 milliards d’euros de dette ont été versés à la caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades). Le désendettement de la Sécurité Sociale a été repoussé de 2024 à 2033.
Un système de protection sociale en déficit et lourdement endetté, c’est évidemment un système de protection sociale qui sera fragilisé de façon durable, une fois l’émotion retombée. Les conséquences, invisibles ou diffuses aujourd’hui, ne tarderont pas à apparaître, pour les jeunes en particulier. Ce sont eux, les moins menacés par les formes sévères de la Covid-19, à qui on demande de faire preuve dans leurs comportements de « retenue », qui ont été les plus pénalisés par les mesures de prévention (dans leurs études ou leur emploi) ; ce sont eux, dont les revenus du travail et du capital sont en moyenne inférieurs à ceux des retraités (même si la situation des retraités connaît de grandes disparités), qui devront demain et après-demain supporter le coût social de la crise sanitaire.

2. ARTICULER LES CHOIX DE SANTE AVEC LES ECHELONS DEMOCRATIQUES

La situation actuelle, celle d’une gestion de crise « à chaud », est certes extraordinaire et implique des ressources supplémentaires pour les prochaines lois de financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Mais il serait illusoire d’imaginer que le « monde d’après » sera sans contrainte financière et que les vannes budgétaires vont largement et durablement s’ouvrir sur les établissements sanitaires, les Ehpad, les personnels soignants et non soignants. Ce « monde d’après » devra faire des choix, y compris financiers, afin de ménager la compétitivité de l’économie française. Comment les préparer en renforçant l’efficacité des institutions républicaines et en préservant la cohésion sociale ?
La question d’une « décentralisation » éventuelle ne doit pas être posée dans l’abstraction. Concrètement, quels sont les besoins ? Quel est le meilleur niveau pour les apprécier et y répondre ? Quel est le niveau capable de donner la légitimité démocratique à des choix nécessairement délicats ?
Quelles que soient les modalités retenues, la priorité doit être de développer, par territoire, des parcours de santé intégrés, incluant l’ensemble des acteurs des secteurs sanitaires et médico-sociaux et offrant à chaque patient une prise en charge continue, graduée, lisible et de qualité. A cet égard, les gestionnaires de cas ou les infirmiers de pratique avancée devraient être représentés dans toutes les structures pluridisciplinaires et a minima au sein de chaque communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

• a. Faire confiance au niveau local pour la réponse aux besoins de proximité

L’idée d’une « première ligne » prend progressivement corps, avec des soins de premier recours ou de proximité, reposant sur les médecins traitants (regroupés au moins fonctionnellement de manière à éviter l’exercice isolé), sur des soins infirmiers plus techniques (actes médico-infirmiers, infirmiers de « pratique avancée »), sur des pharmacies équipées de salles de téléconsultation pour un usage plus fréquent mais encadré de la télémédecine, etc.
Cela suppose des moyens, une organisation, des outils, qui se développent aujourd’hui, mais dans un désordre relatif (ce qui explique en partie pourquoi les médecins généralistes ont été en général assez peu et mal mobilisés pendant la crise sanitaire) : centres de santé, maisons de santé pluridisciplinaires, communautés territoriales professionnelles de santé (CTPS), contrats de santé de territoire, etc. L’émergence de ces outils doit s’insérer dans un cadre démocratique qui peine à se dessiner, même si le « Ségur de la santé » évoque désormais une « responsabilité populationnelle » et reconnaît de manière hésitante les communautés de communes.
Il faut aller plus loin et donner aux intercommunalités (et non plus aux communes, souvent trop étroites désormais sur ces sujets) une responsabilité claire pour organiser et soutenir financièrement les soins de première ligne en tenant compte des spécificités locales.

• b. Confier la responsabilité de la « deuxième ligne » aux départements et régions

On désigne par « deuxième ligne » les soins de recours, hôpitaux de proximité, médecins spécialistes, maternités, etc. À ce niveau, il devient nécessaire de définir un schéma d’offre graduée, en tenant compte des préférences : un deuxième niveau de démocratie, celui des départements et/ou des régions, paraît le plus légitime pour établir les « schémas territoriaux » et décider d’éventuels financements incitatifs.

• c. Maintenir une responsabilité particulière de l’État pour l’organisation d’une « troisième ligne » et la réponse aux crises

La « troisième ligne », c’est le niveau des soins de référence, qui implique d’articuler des soins spécialisés, la formation initiale et la recherche. Pour éviter une concurrence stérile entre centres hospitaliers régionaux (CHR) et centres hospitaliers universitaires (CHU), pour éviter de saupoudrer les moyens, la responsabilité des schémas d’organisation de l’offre de « troisième ligne » devrait continuer à être de la responsabilité de l’État (de même que la répartition des moyens incitatifs et des appels à projet correspondants).
De même, il paraît nécessaire de confier la gestion des crises sanitaires à l’État (et en particulier aux préfectures de région). Au sein de l’État, ce sont les préfets qui ont l’autorité et l’expertise nécessaires pour piloter la gestion des crises, même sanitaires, de la façon la plus efficace au niveau territorial. Ce sont les préfets également qui ont la responsabilité de la préservation de l’ordre public et qui ont l’expérience des relations avec les élus locaux comme avec tous les partenaires locaux, économiques, scolaires et sociaux.

• d. Faire des ARS des outils de compétences au service des différents échelons

Faut-il alors « décentraliser » les ARS ? Pas nécessairement. Comme les anciennes Directions départementales de l’équipement (DDE), qui pendant des décennies ont mis leur expertise à la disposition de tous les niveaux de collectivités (communes, départements ou État), les ARS fourniraient une expertise à l’ensemble des collectivités chargées d’établir des schémas et de répartir les crédits incitatifs (aux maisons et centres de santé, au niveau local ; aux hôpitaux de proximité et de référence, au niveau départemental et régional ; aux CHU et centres de recherche, au niveau national).
Faut-il « décentraliser territorialement » les établissements de santé (en droit, ils sont déjà des établissements publics, mais nationaux) ? Pas nécessairement non plus, s’ils demeurent financés par la Sécurité Sociale pour le socle lié à l’activité et à la qualité. Seuls les crédits incitatifs au déploiement des activités nouvelles et au redéploiement des activités inférieures aux seuils requis pourraient venir des différents niveaux.

3. VEILLER AU RESPECT DU CARACTERE NATIONAL ET EGALITAIRE DU SYSTEME DE SANTE

Trois principes complémentaires peuvent être dégagés.

• a. Le maintien d’un cadre national, à la fois financier, réglementaire et conventionnel

Le taux des cotisations sociales et autres contributions affectées au financement des dispositifs sociaux, notamment à l’Assurance Maladie, doit rester égal sur l’ensemble du territoire national. Le tarif des actes facturés aux assurés sociaux, lui aussi, doit rester uniforme. Financement et prestations doivent rester nationaux. Pour les entreprises et les ménages qui financent comme pour les usagers du système de soins, il importe qu’au quotidien le prélèvement des cotisations et les règles de facturation affichent le respect du principe républicain d’égalité.
Le cadre conventionnel qui régit de plus en plus précisément les relations entre les financeurs et les différentes professions de santé doit lui aussi demeurer national (quitte à ménager des mesures incitatives pour les zones sous-denses, si leur définition et leur prise en charge financière est partagée avec les décideurs locaux).
Enfin, les orientations qui doivent présider aux évolutions doivent également relever du niveau national. Jusqu’à présent et sauf exceptions, on a noté l’absence de réformes structurelles ambitieuses, par exemple de restructuration des plateaux techniques hospitaliers (publics et privés) sur des critères de qualité des prises en charge. Cette paralysie a conduit à « raboter » chaque année les ressources de la plupart des offreurs de soins, sans parvenir à améliorer de façon significative leurs résultats en termes médicaux. Soumis à ce régime (qui ne se réduit pas à la tarification à l’activité, la T2A), l’hôpital est devenu exsangue. La recherche de la performance comptable a fait son temps. Il convient désormais d’engager une réforme de l’offre de soins sur des critères d’efficience, c’est-à-dire d’amélioration de la qualité des soins au meilleur coût. La comparaison des organisations entre hôpitaux publics et cliniques privées montre des différences significatives d’efficience qui sont aussi liées à des différences de prise en charge. Pour les actes techniques de chirurgie, la qualité est directement corrélée à la quantité. Des plateaux techniques doivent donc être regroupés, selon des critères variables par régions et par spécialités. De même, la politique visant à raccourcir les durées d’hospitalisation et à développer la chirurgie ambulatoire doit être poursuivie, notamment parce qu’elle réduit le désagrément éprouvé par les patients hospitalisés loin de leur famille et de leurs proches.

• b. Une meilleure identification des priorités régionales

La prise en compte des disparités régionales, voire infrarégionales, peut se faire dans le cadre de dotations ou de rémunérations forfaitaires. Il devrait être ainsi possible de faire mieux sur la question de la péréquation des ressources entre régions riches et pauvres, celles où la population est en bonne santé et celles dont la situation sanitaire est plus contrastée.
A ce stade, au-delà de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) voté chaque année par le Parlement dans la LFSS et qui est déjà décliné en sous-objectifs sectoriels (ville, hôpital, personnes âgées, personnes vivant avec un handicap, etc.), un indicateur régional des dépenses d’assurance maladie pourrait aussi être défini : un objectif par région. Cet Irdam ne serait pas « opposable » mais constituerait un indicateur permettant d’afficher le caractère prioritaire de certaines régions, en termes de financements affectés à la santé, au regard notamment de leurs résultats en termes de santé publique.

• c. Engager une réflexion sur les financements de l’assurance maladie complémentaire

Le taux élevé des prélèvements obligatoires en France ne permet pas à l’assurance maladie obligatoire de remplacer l’assurance maladie complémentaire dans la solvabilisation du ticket modérateur (cette partie des dépenses remboursables, hors franchises, non remboursée par l’assurance maladie obligatoire).
Pour les prothèses dentaires, les équipements d’optique et les audioprothèses, une réforme récente, dite du « 100% Santé » a instauré une nouvelle forme d’opposabilité tarifaire, qui considère l’ensemble formé par le régime obligatoire et les régimes complémentaires. On pourrait s’inspirer de ces nouvelles règles pour encadrer les tarifs et progressivement solvabiliser les actuels restes à charges (dans le cadre des contrats responsables des organismes d’assurance maladie complémentaire), s’agissant en particulier des dépassements d’honoraires médicaux.
Enfin, il conviendrait de rendre plus lisibles et justes les règles de remboursement à l’hôpital. Les familles des patients admis en réanimation pendant la crise sanitaire ont dû supporter, en effet, un coût parfois très élevé. Une réforme des modes de calculs du ticket modérateur à l’hôpital devrait donc être engagée, pour réduire le reste à charge en cas d’hospitalisation longue.